Veredicto: incluso sin una derivación al hospital

Varios pacientes fueron aislados en el Hospital de Bietigheim (Baden-Württemberg) después de que se infectaron con el norovirus altamente contagioso. (Imagen: esebene / fotolia.com)

BSG: Remuneración de la clínica también para autoreferidos

Las personas con seguro médico obligatorio también pueden ir al hospital como "autorremisiones" sin una derivación. No se requiere una remisión de un médico contratado para que la clínica sea reembolsada, dictaminó el martes 19 de junio de 2018, el Tribunal Social Federal (BSG) en Kassel (Az.: B 1 KR 26/17 R). Las disposiciones contrarias de los contratos celebrados entre las aseguradoras de salud y los hospitales son entonces ineficaces.

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En el caso del shock hipovolémico, compensar la pérdida de líquido mediante infusiones suele ser una parte elemental del tratamiento. (Imagen: bilderstoeckchen / fotolia.com)

El BSG adjudicó a un hospital psiquiátrico cerca de Hannover la retribución facturada de casi 5.600 euros. En 2011, trató a un paciente como paciente internado a tiempo parcial durante varias semanas. La clínica está aprobada para pacientes con seguro médico obligatorio. El servicio médico de las compañías de seguros de salud (MDK) confirmó posteriormente que el tratamiento aquí era necesario, económico y exitoso.

La AOK Baja Sajonia no quiere pagar la factura. El tratamiento fue inadmisible porque el paciente no tenía una derivación de un médico contratado. Según el contrato de seguridad del Estado celebrado entre Krassen y las asociaciones de hospitales, este es un requisito previo para la "necesidad" del tratamiento. Las regulaciones correspondientes también existen en los otros países.

Como ha decidido ahora el BSG, estos violan el Código de Seguridad Social y, por lo tanto, son ineficaces. El derecho al reembolso resulta directamente "por ley" si el hospital es aprobado y el tratamiento es "necesario y económico".

Por el contrario, una transferencia no es un requisito previo. Esto también expondría a los hospitales a “riesgos de responsabilidad irrazonables”, enfatizaron los jueces de Kassel. "No se le permite simplemente despedir a las personas aseguradas que presenten síntomas agudos sin haber sido instruidas por un médico contratado sin un examen".

Sin embargo, los pacientes no pueden esperar encontrar puertas hospitalarias abiertas para cada dolencia. Porque independientemente de la decisión de Kassel, los hospitales solo pueden continuar con el tratamiento si es necesario. En consecuencia, asumen el riesgo en los casos en que el tratamiento hospitalario resulte innecesario porque también habría sido posible un tratamiento equivalente de forma ambulatoria con un médico residente. mwo

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